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アンケート用紙（答えを記入し→コピー＆ペーストで貼り付けて）
まで送信ください。　
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-------------------↓ココから--------------------------------------------------

【Q01】■お名前
　　
【Q02】■ご連絡先E-MAILアドレス

【Q03】■身長と体重は？

【Q04】■脂肪率は？（わからなければ無記入可）
　　
【Q05】■年齢は？

【Q06】■スリーサイズは？（わからなければ無記入可）

【Q07】■性別は？

【Q08】■コース選択
＊Ａコース（プログラムのみ　￥６０００）＊ノーマル
＊Ｂコース（プログラム＋チューブ　￥７５００）＊リバウンド防止・代謝ＵＰ
＊Ｃコース（プログラム＋スリムローラー　￥８０００）＊腹筋強化
＊Ｄコース（プログラム＋スライダー　￥９８００）＊腹筋嫌いな方
＊Ｅコース（プログラム＋スリムローラー＋チューブ　￥９８００）
＊Ｆコース（プログラム＋スライダー＋チューブ　￥１２０００）
＊Ｇコース（プログラム＋固定式自転車　￥２５０００）＊完璧に
｛もちろん、例えばＣコースならば、スリムローラーの運動を
プログラムに入れてあるので効率良く使うことが可能です。｝

　※脂肪燃焼アミノ酸と同時購入の方はこちらからお選びください。
＊Ｈコース（プログラムのみ＋アミノ酸　￥８５００）
＊Ｉコース（プログラム＋チューブ＋アミノ酸　￥１１０００）
＊Ｊコース（プログラム＋スリムローラー＋アミノ酸　￥１１５００）
＊Ｋコース（プログラム＋スライダー＋アミノ酸　￥１３３００）
＊Ｌコース（プログラム＋スリムローラー＋チューブ＋アミノ酸　￥１３３００）
＊Ｍコース（プログラム＋スライダー＋チューブ＋アミノ酸　￥１５５００）
＊Ｎコース（プログラム＋固定式自転車＋アミノ酸　￥２８０００）
　　　
【Q9】■なぜダイエットする決意をしたのか？

【Q10】■今までのダイエットでどのようなことをしましたか？

【Q11】■好きな食べ物と嫌いな食べ物は？

【Q12】■運動は好きですか？

【Q13】■食べるの好きですか？

【Q14】■お仕事は？（主婦、学生など）

【Q15】■座った状態で腹をつまむとハンバーガー
　　　　　　　　　くらいの肉がつかめますか？
　　
【Q16】■何かスポーツをやっていますか？（例　週１回ゴルフ）

【Q17】■あなたの体形は？（例　下半身デブ）

【Q18】■持病はありますか？

【Q19】■一日の運動量はどのくらいですか？（例　買い物、家事程度）

【Q20】■１日の食事例を書いてください。
例 １０：３０　あんぱん１個、ゆでたまご２つ
　　１４：００　ミートソース大盛り、大根サラダ
　　１７：００　ソフトクリーム１つ
　　１９：００　ハンバーグステーキ２つ、ごはん茶碗１杯、トマト２個）
　　２３：００　饅頭２つ、みかんの缶詰半分
　　

【Q21】■お酒は飲みますか？（例、週２回ビール２杯）

【Q22】■家にある運動器具は？（水入れて使うダンベルなど）（無ければ無記入可）

【Q23】■質問等（無ければ無記入可）

【Q24】■かーまとーる講座の受講料の支払いは
　　　＜代金引換え郵便＞、＜前払い銀行振込み＞、＜前払い郵便振込み＞
　　　　の選択ができます。お選び下さい。

【Q25】■お届け先の”住所”と”氏名”をご記入下さい。

【Q26】■時間指定の希望があれば以下よりお選び下さい。（無ければ無記入可）
　　　　 9-12時
　　　　12-14
　　　　14-17
　　　　17-19
　　　　19-21

-------------------↑ココまで--------------------------------------------------

以上です。お疲れ様でしたｍ（＿＿）ｍ

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