＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
アンケート用紙（答えを記入し→コピー＆ペーストで貼り付けて）
まで送信ください。　
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

-------------------↓ココから--------------------------------------------------

【Q】■お名前
　　
【Q】■ご連絡先E-MAILアドレス

【Q】■身長と体重は？

【Q】■脂肪率は？（わからなければ無記入可）
　　
【Q】■年齢は？

【Q】■スリーサイズは？（わからなければ無記入可）

【Q】■性別は？

【Q】■コース選択
＊Ａコース（プログラムのみ　￥６０００）＊ノーマル
＊Ｂコース（プログラム＋チューブ　￥７５００）＊リバウンド防止・代謝ＵＰ
＊Ｃコース（プログラム＋スリムローラー　￥８０００）＊腹筋強化
＊Ｅコース（プログラム＋スリムローラー＋チューブ　￥９８００）
＊Ｇコース（プログラム＋固定式自転車　￥２００００）＊完璧に

※脂肪燃焼アミノ酸と同時購入の方はこちらからお選びください。
＊Ｈコース（プログラムのみ＋アミノ酸　￥８５００）人気
＊Ｉコース（プログラム＋チューブ＋アミノ酸　￥１１０００）
＊Ｊコース（プログラム＋スリムローラー＋アミノ酸　￥１１５００）
＊Ｌコース（プログラム＋スリムローラー＋チューブ＋アミノ酸　￥１３３００）
＊Ｎコース（プログラム＋固定式自転車＋アミノ酸　￥２３０００）

【Q】■なぜダイエットする決意をしたのか？

【Q】■今までのダイエットでどのようなことをしましたか？
（例　バナナダイエットや断食）

【Q】■好きな食べ物と嫌いな食べ物は？

【Q】■お仕事は？（主婦、学生など）

【Q】■何かスポーツをやっていますか？（例　週１回ゴルフ）

【Q】■あなたの体形は？（例　下半身デブ）

【Q】■持病はありますか？（例　喘息　無ければ無記入）

【Q】■一日の運動量はどのくらいですか？（例　週３回ウォーキングを30分　例　何もしていない）

【Q】■１日の食事例を書いてください。
例 １０：３０　あんぱん１個、ゆでたまご２つ
　　１４：００　ミートソース大盛り、大根サラダ
　　１７：００　ソフトクリーム１つ
　　１９：００　ハンバーグステーキ２つ、ごはん茶碗１杯、トマト２個）
　　２３：００　饅頭２つ、みかんの缶詰半分
　　

【Q】■お酒は飲みますか？（例、週２回ビール２杯）

【Q】■家にある運動器具は？（例、ダンベル　無ければ無記入可）

【Q】■現在の生活状況（無ければ無記入可/詳しい程製作の参考になります）
（例、子供２人で一人はまだ９ヶ月なため、目が離せなく、外に出ることが少ない。
　　　食事もコンビ二が多くなり、夜に甘い物を食べる傾向にある。
　　　毎日だるくて疲れやすい日々です）

【Q】■質問等（無ければ無記入可）
（例、むくみが気になるのでその対処法も教えて下さい）

【Q】■受講料の支払いは
＜代金引換え郵便＞＜前払い振込み＞
の選択ができます。お選び下さい。

【Q】■お届け先の”住所”と”氏名”をご記入下さい。

【Q】■時間指定の希望があれば以下よりお選び下さい。（無ければ無記入可）
　　　　 9-12時
　　　　12-14
　　　　14-16
　　　　16-18
　　　　18-20
　　　　20-21
　　　　指定無し

-------------------↑ココまで--------------------------------------------------

以上です。お疲れ様でしたｍ（＿＿）ｍ

ダイエット道場　プログラム講座QAに戻る